Tehostetun kotikuntoutumisen palveluketju
Tehostettu kotikuntoutuminen on asiakkaan kotona tapahtuvaa toimintaa. Kotikuntoutus mahdollistaa asiakkaan nopeamman kotiutumisen sairaalasta tai jaksohoidosta.
Asiakkaan toimintakyky on alentunut esimerkiksi leikkauksen, pitkän sairaalassaolojakson, pitkäaikaissairauden pahenemisen tai akuutin sairastumisen vuoksi. Pitkälle edennyt muistisairaus ja päihdeongelmat ovat esteitä palveluihin hakeutumiselle.
Asiakas itse, omainen/läheinen tai sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen ottaa yhteyttä Tehostettuun kotikuntoutumiseen.
Tiimin työntekijä kartoittaa asiakkaan hoidon ja kuntoutuksen tarpeen. Mikäli palveluiden tarve on epäselvä, tiimin työntekijä käy tapaamassa asiakasta osastolla tai tekee maksuttoman arviointikäynnin asiakkaan kotiin. Päätös palveluiden käynnistämisestä tehdään yhteistyössä tiimin ja esihenkilön kanssa.
Asiakkaan, ja mahdollisen lähettävän tahon, kanssa sovitaan tiimin työntekijän ensimmäisen kotikäynnin ajankohta. Ensikäynnillä kartoitetaan asiakkaan kokonaistilannetta tarkemmin sekä sovitaan käytännön toteuttamiseen liittyvistä asioista, kuten käyntimääristä ja -ajankohdista.
Asiakkaalle nimetyt omahoitajat (sairaanhoitaja, lähihoitaja ja fysioterapeutti) laativat yhdessä asiakkaan kanssa hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelman RAI-toimintakykymittarin tulosten pohjalta. Näin muodostetaan tavoitteet kuntoutusjaksolle sekä määritellään keinot ja menetelmät, miten niihin päästään.
Tehostetun kotikuntoutumisen jakso kestä 1–4 viikkoa tai kunnes mahdolliset jatkopalvelut käynnistyvät. Käyntejä voidaan toteuttaa 1–4 kertaa vuorokaudessa (yöaika pois lukien) sekä läsnä- että etäkäynteinä. Käynnit voidaan toteuttaa puhelimitse, kuvapuhelupalvelun tai digihoitopolun muodossa.
Moniammatillinen tiimi toteuttaa suunnitelman mukaista palvelua asiakkaalle sekä tekee jatkuvaa arviointia hoidon ja kuntoutuksen tarpeesta sekä kuntoutusjakson kestosta ja mahdollisista jatkopalveluista. Moniammatillisessa tiimissä työskentelee terveyskeskuslääkäri, sairaanhoitajia, lähi- ja perushoitajia, fysioterapeutteja sekä toimintaterapeutti.
Asiakkaan kuntoutusjakso voi päättyä ilman jatkopalveluita tai asiakkaalle järjestetään tarpeenmukaiset jatkopalvelut, jotka voivat tarkoittaa esimerkiksi kotihoidon palveluita tai kevyempiä tukipalveluita. Kuntoutusjakson lopussa asiakkaalle tehdään uusi RAI-toimintakykyarvio, jolla mitataan hoidon ja kuntoutuksen vaikuttavuutta.
Asiakkaalle tehdään maksuttomat kontrollit 1 kk ja 12 kk kuluttua kuntoutusjakson päättymisestä. Kontrollit tehdään joko puhelimitse tai digihoitopolun kautta.