Servicekedjan för effektiverad hemrehabilitering
Effektiverad hemrehabilitering är verksamhet som sker hemma hos kunden. Hemrehabiliteringen gör det möjligt för en kund att bli snabbare utskriven från sjukhuset eller från intervallvård.
Kundens funktionsförmåga är nedsatt till exempel på grund av en operation, en lång period på sjukhus, en förvärrad kronisk sjukdom eller ett akut insjuknande. En långt framskriden minnessjukdom och missbruksproblem är hinder för att söka sig till tjänsten.
Kunden själv, en anhörig/närstående eller en yrkesutbildad person inom social- och hälsovården kontaktar den effektiverade hemrehabiliteringen.
En av teamets arbetstagare kartlägger kundens vård- och rehabiliteringsbehov. Ifall servicebehovet är oklart, träffar teamets arbetstagare kunden på avdelning eller gör ett avgiftsfritt bedömningsbesök till kundens hem. Beslutet om att inleda tjänster fattas i samarbete mellan teamet och chefen.
Man kommer överens om tidpunkten för det första hembesöket som teamets arbetstagare gör i samarbete mellan kunden och den eventuella remitterande enheten. Vid det första besöket kartlägger man kundens övergripande situation närmare och kommer överens om ärenden som är förknippade med praktiskt genomförande, till exempel antalet besök och tidpunkterna för besöken.
Egenvårdarna som utsetts för kunden (sjukskötare, närvårdare och fysioterapeut) utarbetar tillsammans en vård-, service- och rehabiliteringsplan utifrån resultaten från RAI-mätaren för funktionsförmågan. På det här sättet ställer man upp målen för rehabiliteringsperioden och fastställer sätten och metoderna för att nå dem.
En period av effektiverad hemrehabilitering är 1–4 veckor lång eller varar tills eventuella fortsatta tjänster inleds. Besök kan genomföras 1–4 gånger per dygn (exklusive nattetid) och antingen som fysiska besök eller på distans. Besök kan genomföras per telefon, via bildtelefontjänst eller i form av digital vårdväg.
Ett yrkesövergripande team genomför de planenliga tjänsterna för kunden och gör kontinuerlig bedömning av vård- och rehabiliteringsbehovet, längden på rehabiliteringsperioden och eventuella fortsatta tjänster. I det yrkesövergripande teamet arbetar en hälsocentralläkare, sjukskötare, närvårdare och primärskötare, fysioterapeuter och en ergoterapeut.
Kundens rehabiliteringsperiod kan avslutas utan fortsatta tjänster eller alternativt ordnas det sådana fortsatta tjänster för kunden som hen behöver. Sådana tjänster kan till exempel vara hemvårdstjänster eller lättare stödtjänster. I slutet av rehabiliteringsperioden görs det en ny RAI-bedömning av funktionsförmågan för kunden för att mäta hur verkningsfull vården och rehabiliteringen har varit.
För kunden görs avgiftsfria kontroller en månad och 12 månader efter att rehabiliteringsperioden har avslutats. Kontrollerna görs antingen per telefon eller via digital vårdväg.